HISTORIA DE UNA ALEGALIDAD (¿ILEGALIDAD?) "PRESCRIPTORA" ENFERMERA

El pasado viernes 23 de octubre de 2015 se aprobó en Consejo de Ministros el ansiado Real Decreto que ha de regular el uso, indicación y autorización de medicamentos por parte de las enfermeras. Las expectativas depositadas por este colectivo profesional en esa norma eran muy altas porque, en teoría, con ella se iba a poner fin a la sempiterna situación de “alegalidad” a la que el legislador le había abocado desde que se aprobara, allá por el año 2006, la Ley 29/2006, de 26 de julio, conocida como “del Medicamento” (actualmente derogada, en su práctica totalidad, por el Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio).

¿¿Peligro, Enfermera??

Breve exégesis legislativa: rectificación tras rectificación

Conviene hacer un poco de memoria y recordar que para encontrar una referencia, además implícita, a las enfermeras en el texto originario de la Ley 29/2006 había que acudir a su disposición adicional duodécima, en la que, simplemente, se decía que: “Para facilitar la labor de los profesionales sanitarios que, de acuerdo con esta Ley, no pueden prescribir medicamentos, en el plazo de un año el Ministerio de Sanidad y Consumo establecerá la relación de medicamentos que puedan ser usados o, en su caso, autorizados para estos profesionales, así como las condiciones específicas en las que los puedan utilizar y los mecanismos de participación con los médicos en programas de seguimiento de determinados tratamientos”.

Por tanto, en aquella Ley de 2006 las enfermeras no aparecían mencionadas en ningún artículo, tampoco, por tanto, en uno de importancia capital: el 77. Precepto éste que se ocupaba de la regulación de la receta médica y de la prescripción hospitalaria y que sólo reconocía a médicos y odontólogos la facultad para ordenar la prescripción de medicamentos a través de dos documentos configurados como idóneos para asegurar la instauración de un tratamiento con medicamentos: la receta médica y la orden hospitalaria de dispensación.

Tal olvido (¿?) generó la lógica indignación y airada crítica del colectivo enfermero puesto que se le condenaba a vagar por el limbo jurídico. Quedaba claro que no podían instaurar un tratamiento con medicamentos a través de una receta u orden de dispensación hospitalaria al no serle reconocida facultad alguna para ordenar su prescripción pero, entonces, ¿cuáles eran sus competencias en orden a los medicamentos?

Para intentar atemperar las legítimas críticas enfermeras, el legislador procedió a modificar aquel artículo 77 en dos ocasiones, la primera en 2009 (Ley 28/2009) y la segunda en 2013 (Ley 10/2013), previendo las comúnmente conocidas, de forma impropia y equívoca, “prescripción autónoma” (para medicamentos no sujetos a prescripción médica) y “prescripción colaborativa” (para determinados medicamentos sujetos a prescripción médica). Fórmulas éstas de participación que ni de lejos les atribuían a las enfermeras la facultad para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica que permitieran asegurar la instauración de un tratamiento[1].

En desarrollo de aquella Ley 28/2009 se publicó el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, cuyo artículo 1 definía los siguientes términos: “receta médica”, “orden de dispensación hospitalaria” y “orden de dispensación”. 

Pues bien, ni con esas dos leyes ni con ese Real Decreto se aclaraban las “competencias” enfermeras en orden a los medicamentos porque insistían en que las enfermeras podrían indicar, usar y autorizar (el Real Decreto 1718/2010 incluso suprimía el término “usar”) en las condiciones y con los requisitos que reglamentariamente se establezcan. ¿Y cuáles eran esas condiciones y requisitos? Nada se preveía. Peor aún, la indignación enfermera creció exponencialmente puesto que en la reforma de 2009 el legislador igualó a los podólogos con médicos y odontólogos, reconociéndoles la facultad para recetar medicamentos –incluso los sujetos a prescripción médica- que negaba a los enfermeras, y ello siendo su formación académica en farmacología idéntica.

Regulación vigente

Inmune al desaliento, el legislador terminó publicando el Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, que deroga en su práctica totalidad la Ley del Medicamento, y que configura el marco dentro del cual se debe desarrollar el Real Decreto recientemente aprobado.

La receta médica y la prescripción hospitalaria aparecen reguladas en el artículo 79 del citado Real Decreto Legislativo en unos términos idénticos a los introducidos en las reformas previas del artículo 77 de la Ley del Medicamento.

Del citado artículo 79 interesa reproducir, por su trascendencia, su apartado 1, donde se vuelven a recoger aquellas dos fórmulas participativas enfermeras en materia de  medicamentos y productos sanitarios. Dice el artículo 79.1 que:

“La receta médica, pública o privada, y la orden de dispensación hospitalaria son los documentos que aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos por instrucción de un médico, un odontólogo o un podólogo, en el ámbito de sus competencias respectivas, únicos profesionales con facultad para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica.

Sin perjuicio de lo anterior, los enfermeros de forma autónoma, podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y los productos sanitarios relacionados con su ejercicio profesional, mediante la correspondiente orden de dispensación. Los fisioterapeutas también podrán indicar, usar y autorizar, de forma autónoma, la dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción médica y de productos sanitarios relacionados con el ejercicio de su profesión, mediante orden de dispensación.

El Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el marco de los principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Igualmente el Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el ámbito de los cuidados tanto generales como especializados, y fijará, con la participación de las organizaciones colegiales de enfermeros y de médicos, los criterios generales, requisitos específicos y procedimientos para la acreditación de dichos profesionales, con efectos en todo el territorio del Estado, en las actuaciones previstas en este apartado.

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, con la participación de las organizaciones colegiales correspondientes, acreditará con efectos en todo el Estado a los enfermeros y a los fisioterapeutas para las actuaciones previstas en este artículo.”

Términos legales básicos

Facultad de recetar e instaurar tratamiento con medicamentos

Se reserva a médicos, odontólogos y podólogos la facultad para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica, siendo ellos quienes, a través de la receta o la orden de dispensación hospitalaria, aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos.

Por omisión, los enfermeros quedan excluidos de esa facultad de recetar medicamentos sujetos a prescripción médica que aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos.

Indicación, uso y autorización

Los enfermeros no pueden recetar medicamentos ni instaurar tratamientos pero sí indicar, usar y autorizar su dispensación, diferenciándose, eso sí, entre:

• Medicamentos no sujetos a prescripción médica: autonomía.

En este caso, la competencia de indicación, uso y autorización se ejerce de forma autónoma por las enfermeras.

• Determinados medicamentos sujetos a prescripción médica: regulación por Gobierno.

En este supuesto, aquella competencia ya no se ejerce de forma autónoma sino tiene que ser regulada por el Gobierno  en el marco de los principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

Acreditación para indicar, usar y autorizar

En todo caso, la facultad de indicar, usar y autorizar la dispensación de medicamentos, sujetos o no a prescripción médica, por parte de los enfermeros se condiciona a la obtención de la oportuna acreditación por parte del Ministerio de Sanidad. Acreditación en la que participarán las Organizaciones Colegiales correspondientes.

Controversia

Fijado por el legislador el marco legal que ha de respetar, en todo caso, el Gobierno a la hora de proceder a su desarrollo y, así, definir con la precisión necesaria las competencias enfermeras en materia de medicamentos y los requisitos para su ejercicio, la Organización Colegial Enfermera ha desatado su cólera contra el Ministro de Sanidad y, por extensión, contra el Gobierno, por lo que considera una traición a los acuerdos previamente alcanzados, y ello porque, a última hora, sin su conocimiento, se ha modificado el texto del Real Decreto finalmente aprobado en Consejo de Ministros, que la Organización Colegial tacha de “cacicada”.

La modificación en cuestión se contiene en el artículo 3.2, párrafo segundo, referido a los medicamentos sujetos a prescripción médica. El texto que se había consensuado decía que:

“En todo caso, para que los enfermeros acreditados puedan llevar a cabo las actuaciones contempladas en este artículo respecto de los medicamentos sujetos a prescripción médica, deberán haberse validado previamente los correspondientes protocolos y guías de práctica clínica y asistencial por la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.”

El contenido del texto definitivamente aprobado, generador de la polémica, es el siguiente:

“En todo caso, para que los enfermeros acreditados puedan llevar a cabo las actuaciones contempladas en este artículo respecto de los medicamentos sujetos a prescripción médica, será necesario que el correspondiente profesional prescriptor haya determinado previamente el diagnóstico, la prescripción y el protocolo o guía de práctica clínica y asistencial a seguir, validado conforme a lo establecido en el artículo 6[2]. Será en el marco de dicha guía o protocolo en el que deberán realizarse aquellas actuaciones, las cuales serán objeto de seguimiento por parte del profesional sanitario que lo haya determinado a los efectos de su adecuación al mismo, así como de la seguridad del proceso y de la efectividad conseguida por el tratamiento.”

La modificación es evidente ya que añade que para que un enfermero pueda indicar, usar o autorizar un medicamento sujeto a prescripción médica es necesario que el correspondiente profesional prescriptor haya determinado previamente el diagnóstico, la prescripción y el protocolo o guía de práctica clínica y asistencial a seguir.

Ahora bien, al margen de las censurables formas del Ministerio por modificar in extremis un texto consensuado, ¿ese texto del Real Decreto puede considerarse un exceso con respecto a lo regulado en la ley?

Recordemos lo que dice la Ley (art. 79.1):

La receta médica, pública o privada, y la orden de dispensación hospitalaria son los documentos que aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos por instrucción de un médico, un odontólogo o un podólogo, en el ámbito de sus competencias respectivas, únicos profesionales con facultad para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica.

Sin perjuicio de lo anterior, los enfermeros de forma autónoma, podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y los productos sanitarios, mediante la correspondiente orden de dispensación. Los fisioterapeutas también podrán indicar, usar y autorizar, de forma autónoma la dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción médica y de productos sanitarios relacionados con el ejercicio de su profesión, mediante orden de dispensación.

El Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros en el marco de los principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

Insistimos en que los únicos que pueden asegurar la instauración de un tratamiento con medicamentos son los médicos, los odontólogos y los podólogos porque sólo a ellos se les reconoce la facultad de recetar medicamentos sujetos a prescripción médica sirviéndose para ello de la receta médica y de la orden de dispensación hospitalaria.

La Ley no prevé que los enfermeros puedan asegurar la instauración de un tratamiento con medicamentos como tampoco que tengan la facultad de recetar (o prescribir) medicamentos sujetos a prescripción médica de forma autónoma. Sólo habla de que podrán “indicar, usar y autorizar” su dispensación (previa acreditación).

El legislador se ha cuidado muy mucho de no relacionar en una misma frase a las enfermeras con el aseguramiento de la instauración de tratamientos con medicamentos, como también se ha preocupado de no utilizar los términos “prescribir” ni “recetar” al referirse a las enfermeras.

Comparemos ahora el Real Decreto aprobado con la Ley

En el Real Decreto se mantiene el especial cuidado del que hace gala la Ley en no mezclar en una misma frase o párrafo los términos “receta” y “tratamiento” con profesión Enfermera. No se reconoce (no se podía reconocer porque la Ley no lo preveía), por tanto, ninguna facultad a las enfermeras para recetar medicamentos con los que instaurar tratamientos. Facultad reservada a médicos, odontólogos y podólogos.

Partiendo de esa premisa, en materia de medicamentos sujetos a prescripción médica, el Real Decreto dice –al igual que decía la Ley- que los enfermeros, en el ejercicio de su actividad profesional podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica, mediante la correspondiente orden de dispensación.

Las “novedades” que introduce el Real Decreto con respecto a la Ley se encuentran en el segundo párrafo de su artículo 3.2. Así:

• Como vimos, la Ley supedita la indicación, uso y autorización (que no receta o prescripción) por enfermeros a la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
• El Real Decreto viene a añadir a lo anterior que para que un enfermero pueda indicar, usar y autorizar la dispensación de un medicamento sujeto a prescripción médica es necesario que el correspondiente profesional prescriptor –médico, odontólogo o podólogo- haya determinado previamente el diagnóstico, la prescripción y el protocolo o guía de práctica clínica y asistencial a seguir.

Es evidente que el Real Decreto refuerza la posición de los “profesionales prescriptores”, pero

¿se excede con respecto a las previsiones de la Ley?

Parece que sí. ¿Y por qué razón? Porque la Ley precisa la intervención de médicos, odontólogos y podólogos para asegurar la instauración de tratamientos con medicamentos, pero NO ASÍ CUANDO NO ES NECESARIO INSTAURAR UN TRATAMIENTO. El Real Decreto obvia esta circunstancia y obliga al enfermero a contar con el diagnóstico, prescripción y el protocolo o guía a seguir siempre que vaya a indicar, usar o autorizar la dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica, con independencia de que se vaya, o no, a instaurar un tratamiento. Según la Ley, lo único que le haría falta al enfermero sería –además de la acreditación por el Ministerio- seguir los protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

Por otro lado, va siendo hora ya de que el legislador nacional trasponga la normativa europea que reconoce a los enfermeros de cuidados integrales (también a enfermeros especialistas -caso de matronas-) la competencia para diagnosticar de forma independiente los cuidados de enfermería necesarios utilizando para ello los conocimientos teóricos y clínicos, y para programar, organizar y administrar cuidados de enfermería al tratar a los pacientes.

Asimismo, resulta obligado exigir al legislador y a los distintos Gobiernos que no se olviden del colectivo profesional más numeroso de nuestro Sistema Sanitario, como lo es el Enfermero, porque son un activo fundamental cuyas potencialidades no están siendo explotadas en beneficio no sólo suyo sino, principalmente, de los pacientes.

Esta es mi opinión, que, por supuesto, someto a cualquier otra mejor fundada en Derecho.

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[1] Con la reforma de 2009, el legislador sustituyó la expresión “facultad para ordenar la prescripción de medicamentos” por la de “facultad para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica”, ampliándola a los podólogos y, en relación con los enfermeros, previó las mismas competencias que contiene el actual artículo 79 del Real Decreto Legislativo 1/2015.

[2] Artículo 6. Elaboración y validación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial.

1. La elaboración de los protocolos y guías de práctica clínica y asistencial se efectuará en el seno de la Comisión Permanente de Farmacia del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

2. A los efectos de la elaboración de los protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, se garantizará la representación tanto del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, como de las comunidades autónomas, las Mutualidades de Funcionarios, el Ministerio de Defensa y los Consejos Generales de los Colegios Oficiales de Enfermeros y de Médicos, del modo siguiente:

a) Tres miembros en representación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, designados por la persona titular del Ministerio.

b) Tres miembros en representación de las comunidades autónomas, designados por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

c) Un miembro en representación de las Mutualidades de Funcionarios (Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, Instituto Social de las Fuerzas Armadas y Mutualidad General Judicial), designado por ellas.

d) Un miembro del Cuerpo Militar de Sanidad del Ministerio de Defensa, designado por la Inspección General de Sanidad de la Defensa.

e) Cuatro miembros en representación del Consejo General de Colegios Oficiales de Enfermería de España, designados por el Consejo.

f) Cuatro miembros en representación del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, designados por el Consejo.

3. A estos efectos, la Comisión Permanente de Farmacia se adaptará a lo dispuesto en materia de órganos colegiados por la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y sus acuerdos se adoptarán, en su caso, por consenso, de conformidad con el artículo 73 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

4. Los protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, una vez elaborados por la Comisión Permanente de Farmacia, serán validados por la persona titular de la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y publicados en el “Boletín Oficial del Estado” mediante la resolución correspondiente, para su aplicación.