martes, 15 de diciembre de 2015

DE PRÁCTICAS Y DERECHOS DE PACIENTES: CASO KONOVALOVA CONTRA RUSIA



Porque son situaciones que se suceden sin que se advierta el daño -indemnizable- que se causa a los pacientes, considero necesario, por su especial trascendencia, recordar la Sentencia dictada por el Tribunal Europeo de Derechos Humanos (TEDH) el 9 de octubre de 2014 en el caso de KONOVALOVA CONTRA RUSIA, que terminó con la condena a ese Estado al pago de 3000 euros en concepto de daño moral por la injerencia sufrida por una paciente (demandante) en su vida privada en el sentido del artículo 8 de la Convenio Europeo de Derechos Humanos (enlace a Convenio). Injerencia producida por

LA PRESENCIA DE ESTUDIANTES DE MEDICINA EN EL MOMENTO DE DAR A LUZ SIN CONSENTIMIENTO DE LA PACIENTE.



Desde luego, no se trata de infundir temor alguno a quienes realizan prácticas -imprescindibles- en Hospitales como parte de su formación, con perfecto encaje en nuestra legislación. Nada más lejos de la realidad. Pero tal vez sí que sea conveniente remover algunas conciencias poco sensibilizadas o concernidas con derechos tan básicos en el ámbito sanitario como son la intimidad y el consentimiento informado de los pacientes (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica).

Los hechos referidos en aquella Sentencia se desarrollaron de la siguiente manera:

Paciente embarazada (Sra. Konovalova) que ingresa en el Hospital en la mañana del 23 de abril de 1999 al comenzar con contracciones.
Después de su ingreso, se le entrega un folleto emitido por el Hospital que contenía, entre otras cosas, una advertencia a los pacientes sobre su posible implicación en la enseñanza clínica que tiene lugar en el hospital. El aviso decía: "Les pedimos respetar el hecho de que el tratamiento médico en nuestro hospital se combina con la enseñanza para estudiantes de obstetricia y ginecología. Debido a esto, todos los pacientes están involucrados en el proceso de estudio".
A las 9:00 horas, la paciente es examinada por un médico, quien estableció que ella tenía cuarenta semanas de embarazo y que había complicaciones con el embarazo porque tenía polihidramnios leve (líquido amniótico en exceso). El médico señaló que las contracciones de la paciente aparecieron prematura y que ella estaba sufriendo de fatiga. En vista de estos síntomas, se le indujo el sueño por fármacos, que duró desde las 10 am hasta las 12 del mediodía.
A las 14:00 horas, el médico confirmó una vez más que las contracciones habían sido prematuras y prescribe la medicación anti-contracción para suprimir el parto prematuro.
Entre el 14:00 y 22:00 horas, la paciente se somete a varios exámenes médicos, sin que los médicos encontraran otras patologías, excepto que ella había estado teniendo contracciones irregulares.
Según la paciente, alrededor de las 15:00 horas se le informó que su parto estaba previsto para el día siguiente y que sería con la presencia de los estudiantes de medicina.
A las 22:00 horas a la paciente se le vuelve a inducir el sueño por fármacos, siendo supervisada durante la noche por los médicos.
A las 8 de la mañana del día siguiente, después de que la paciente fuera despertada, la frecuencia y la intensidad de sus contracciones aumentan. Los médicos encuentran restos de meconio en su líquido amniótico, lo que indicaba que había un riesgo de que el feto sufría de hipoxia. A la paciente se le receta un medicamento para mejorar la hemodinámica uteroplacentario (flujo de sangre a la placenta).
A las 9:00 horas los médicos realizan un examen cardiotocografía y describen el estado de salud de la demandante y su feto como satisfactoria. También deciden llevar a cabo un parto vaginal. Según la paciente, en la sala de partos que se opuso a la presencia de los estudiantes de medicina en el nacimiento.
El nacimiento duró 10 a 10:35 horas, en la presencia de médicos y estudiantes de medicina, que al parecer habían recibido alguna información sobre su estado de salud y el tratamiento médico. Durante el trabajo de los médicos realizaron una episiotomía (incisión). El niño fue diagnosticado con asfixia luz. A las 13:00 horas el niño fue trasladado a una unidad de cuidados especiales neonatales y permaneció allí hasta el 13 de mayo de 1999, la fecha en que el solicitante llevó a su casa en un Hospital al comenzar las contracciones.


En un primer momento, las quejas y la posterior demanda de la paciente fueron desestimadas por la Administración y por los Tribunales rusos con base en un informe elaborado por expertos, que determinó que:

-        La calidad del tratamiento de la paciente en el Hospital había sido adecuada.
-       El derecho interno, en particular, la Ley del Cuidado de la Salud, en vigor en el momento, no requería el consentimiento de un paciente a la presencia de los estudiantes de medicina por escrito. 
-   La paciente había sido informada de su participación en el proceso de estudio de antemano, ya que había recibido folleto del Hospital que contenía una advertencia explícita acerca de la posible presencia de los estudiantes de medicina durante su tratamiento. 
-       El Tribunal de Distrito desestimó el argumento de la paciente de que se había opuesto a la presencia del público durante el parto por falta de fundamento al aceptar la presentación oral de su médico de que se había hecho ninguna objeción. Sin embargo, el tribunal no verificó las declaraciones del médico en este sentido al cuestionar otros testigos y no se refirió a ninguna otra prueba en relación con el tema. Llegó a la conclusión de que los médicos del hospital habían actuado legalmente y no la habían causado ningún daño inmaterial.

Tras ese periplo, la paciente formuló queja ante el TEDH amparándose en el artículo 8 de la Convención, que consideró infringido por la presencia no autorizada de los estudiantes de medicina durante el nacimiento de su hijo. Esta disposición de la Convención dice lo siguiente:

"1. Toda persona tiene derecho al respeto de su vida privada y familiar, de su domicilio y de su correspondencia.
2. No podrá haber injerencia de la autoridad pública en el ejercicio de este derecho, sino en tanto que esté prevista por la ley y es necesaria en una sociedad democrática, en interés de la seguridad nacional, la seguridad pública o el bienestar económico de la país, para la prevención de las infracciones penales, la protección de la salud o de la moral, o la protección de los derechos y libertades de los demás."


El Gobierno ruso se opuso negando cualquier interferencia con los derechos de la paciente al considerar, por un lado, que la presencia de los estudiantes no constituía "una injerencia" ya que ella había dado implícitamente su consentimiento al respecto y nunca se había opuesto a su tratamiento en el hospital, y, por otro, que los estudiantes no participaron en el procedimiento médico sí mismos, siendo sólo espectadores. Además, afirmó el Gobierno ruso que cualquier interferencia con los derechos del demandante era legal, ya que se había realizado en el cumplimiento de planes de estudio de los estudiantes y la Ley del Cuidado de la Salud. La presunta injerencia perseguía el objetivo legítimo de proveer para las necesidades del proceso educativo y era proporcional a su objetivo, porque en el hospital de entrenamiento fue el medio óptimo para garantizar estándares elevados de la educación médica.

RESPUESTA DEL TEDH


El Tribunal comienza recordando lo siguiente:

1.   Que el concepto de "vida privada" es un término amplio no susceptible de definición exhaustiva. Abarca, entre otras cosas, la información relativa a la identidad personal de cada uno, como el nombre, la fotografía de una persona, o la integridad física y moral y por lo general se extiende a la información personal que los individuos legítimamente pueden esperar no ser expuesto al público sin su consentimiento.
2.     Que el concepto de "vida privada" también incorpora el derecho a que se respeten tanto las decisiones que se hacen y no convertirse en uno de los padres y, más específicamente, el derecho de elegir las circunstancias de ser padres.
3.    Que el artículo 8 del Convenio abarca la integridad física de una persona, ya que el cuerpo de una persona es el aspecto más íntimo de la vida privada, y la intervención médica, incluso si es de menor importancia, constituye una injerencia en este derecho.

Dicho esto, para el TEDH no había duda de que se había producido "una injerencia" en la vida privada de la paciente en el sentido del artículo 8 de la Convención dada la naturaleza sensible del procedimiento médico al que fue  sometida y el hecho de que los estudiantes de medicina fueron testigos de ello y, por lo tanto, tenían acceso a la información médica confidencial de la misma. Para alcanzar esta conclusión, el TEDH deja sentado que, siendo cierto que la injerencia en la privada de la paciente no carecía de fundamento jurídico puesto que la presencia de los estudiantes de medicina durante el nacimiento de la hija de la demandante fue autorizada con arreglo al artículo 54 de la Ley del Cuidado de la Salud, no lo era menos que ese precepto era

una disposición legal de carácter general, dirigida principalmente a permitir a los estudiantes de medicina a participar en los tratamientos con fines educativos, que delegaba asuntos regulatorios en esta área a una agencia ejecutiva competente, y como tal no contenía normas específicas que protegieran la esfera privada de los pacientes. En particular, esa disposición no contenía ninguna salvaguardia capaz de proporcionar protección a la vida privada de los pacientes en este tipo de situaciones.

Para desmontar la posición del Gobierno ruso, el TEDH se sirve de los siguientes argumentos:

1.     El anuncio de información a que se refería el Hospital en el proceso interno contenía una referencia bastante vaga a la participación de los estudiantes en "el proceso de estudio", sin especificar el alcance exacto y el grado de esta participación. por otra parte, la información se presenta de una manera tal como para sugerir que la participación era obligatoria y parecía no dejar ninguna opción para el solicitante para decidir si debe o NO SE NIEGAN A PERMITIR QUE LOS ESTUDIANTES PARTICIPEN. En tales circunstancias –concluye el tribunal-, es difícil decir que el demandante había recibido una notificación previa sobre la disposición y podía prever sus consecuencias exactas.
2.     La paciente tuvo conocimiento de la presencia de los estudiantes de medicina durante el nacimiento el día anterior, entre dos sesiones de sueño inducido por fármacos, cuando ella ya había sido durante algún tiempo en un estado de extrema tensión y la fatiga en razón de sus contracciones prolongadas. No estaba claro -a juicio del tribunal- si a la paciente se le dio opción con respecto a la participación de los estudiantes en esta ocasión, y si, en las circunstancias, ella era en absoluto capaz de tomar una decisión informada inteligible).
3.   Como se ha visto, la disposición legal aplicable no regulaba el asunto en detalle y el hospital no interesó el consentimiento de la paciente, cuestionando el hecho de que la declaración del médico se diera por buena sin confrontarla con cualquier otro testigo, como otro personal médico y los estudiantes involucrados.
4.     Los tribunales nacionales no tuvieron en cuenta otras circunstancias pertinentes del caso, como la supuesta insuficiencia de la información contenida en la notificación del hospital, condición vulnerable del solicitante durante la notificación como ha señalado la Corte anteriormente, y la disponibilidad de modalidades alternativas en caso de que el solicitante decidieron rechazar la presencia de los estudiantes durante el nacimiento.

Por lo anterior, el TEDH termina afirmando que

LA AUSENCIA DE GARANTÍAS CONTRA LA INJERENCIA ARBITRARIA EN LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES EN LA LEGISLACIÓN NACIONAL PERTINENTE EN EL MOMENTO CONSTITUYÓ UNA DEFICIENCIA GRAVE, que , en las circunstancias del presente caso, se vio agravada aún más por la forma en que el hospital y los tribunales nacionales se acercaron al tema.


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